1月7日下午，张掖市医疗保障事业发展情况新闻发布会在张掖市人民政府新闻发布厅召开，张掖市医疗保障局党组成员、副局长贾玉柱先生、市医疗保障局待遇保障科科长陈燕女士、市医疗保障局监督执法和基金监管科科长保长业先生，为大家共同介绍相关情况，并回答大家关心的问题。
张掖市委宣传部新闻发布和舆情应急科科长 顾浩云
主持人：女士们、先生们：
大家下午好！
为让社会各界了解掌握我市医疗保障事业发展情况，今天我们很高兴邀请到市医疗保障局党组成员、副局长贾玉柱先生、市医疗保障局待遇保障科科长陈燕女士、市医疗保障局监督执法和基金监管科科长保长业先生，为大家共同介绍相关情况，并回答大家关心的问题。
应邀参加今天发布会的媒体有：甘肃日报社、甘肃省广播电视总台、每日甘肃网、甘肃经济日报社、张掖日报社、张掖市广播电视台、张掖新闻综合广播、中国张掖网、甘肃张掖网。
首先，请市医疗保障局党组成员、副局长贾玉柱先生介绍相关情况。
张掖市医疗保障局党组成员、副局长 贾玉柱
女士们、先生们，新闻媒体各位记者朋友们：
大家下午好！
今天，我们新闻发布会的主题是“不忘初心，奋力谱写医疗保障事业发展新篇章”。借此机会，我谨代表市医疗保障局，对出席今天新闻发布会的各位新闻媒体记者、各位嘉宾表示热烈的欢迎；向一直以来关注张掖医保发展、支持我局工作的各界朋友们表示衷心的感谢！
医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，党中央、国务院高度重视。党的十九大报告指出，按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。组建专门的医保部门是以习近平同志为核心的党中央作出的重大决策和战略部署，体现了党和政府对医疗保障工作的高度重视，标志着我国医疗保障治理体系和治理方式进入新的发展阶段。按照中央和省市的统一部署，今年2月，我市整合市人力资源和社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展和改革委员会(市物价局)的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责，原市卫计委药品集中采购配送管理职责，组建市医疗保障局，作为市政府工作部门，下设市医疗保障事务中心、市药品集中采购配送管理办公室。同时，各县区也成立医疗保障局，下设医疗保障事务中心。机构成立以来，全市医保部门按照市委、市政府的决策部署，充分发扬敢打硬拼的精神，团结一致，奋发有为，主动服务全市改革发展大局，结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，在扎实推进医疗保障改革中守正创新，切实维护了公众健康权益。下面，我主要从四个方面进行介绍：
一、突出重点，打好“两场”硬仗
(一)围绕落实健康扶贫决策部署，打好医疗保障领域扶贫攻坚战。
为全面贯彻落实党中央、国务院关于解决“两不愁三保障”突出问题系列决策部署，按期保质完成医疗保障脱贫攻坚目标任务，我们坚持目标导向和问题导向，聚焦解决薄弱环节，从强化医疗保障扶贫政治责任、明确医保脱贫攻坚硬任务、确保贫困人口应保尽保、确保各项政策落实到位、确保基金安全平稳运行等方面，全力完成医保脱贫攻坚硬任务。
1.全面完成中央脱贫攻坚巡视和国家脱贫攻坚成效考核反馈问题的整改。一是3000元兜底保障问题。停止执行原省医改办3000元兜底保障政策,对最低生活保障家庭成员和建档立卡贫困人口医疗费用经基本医疗、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，按不低于70%的比例给予医疗救助。二是搭车提高报销比例问题。停止执行原省医改办“对所有城乡居民住院患者基本医疗保险报销比例在2016年的基础上统一提高5个百分点”的规定。仅建档立卡贫困人口报销比例提高5个百分点，资金由省财政承担。三是医保基金当期收不抵支的问题。全面自查自纠当期医保基金收不抵支的问题,建立健全医保基金运行分析、风险预警机制,加大基金监督检查力度，有效降低了基金收不抵支风险。2019年全市居民医保基金实现收支平衡。四是个别贫困户过度医疗的问题。通过专项治理空床住院、诱导住院、小病大养和过度检查、过度治疗、违规用药等行动，定点医疗机构医疗服务行为和参保患者就医行为逐步趋于合理，住院率明显下降。五是个别贫困户住院“零自付”、“不花钱”的问题。通过停止执行三重保障制度外叠床架屋的政策，统一全市居民医保住院起付标准和报销比例，自4月1日起，全市没出现参保患者住院“零自付”、“不花钱”的问题。
2.扎实开展医保扶贫冲刺清零工作。抓重点、补短板、强弱项，建立全市统一规范的台帐，在县级自查的基础上，采取“过筛子”的办法开展“县级互查”和“市级复查”，在规定时间节点全面完成医保扶贫冲刺清零任务。一是参保率100%。除山丹县一名服刑人员外,全市建档立卡贫困人口50442人全部参保。二是资助率100%。除36人参加职工医保按政策不予资助外，其余50406人全部资助，资助金额341.85万元。三是“一站式结报”率100%。全市134家定点医疗机构全部实现基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报，753家村卫生室全部实现刷卡就医结算。四是社保卡发放率100%。建档立卡贫困人口全部实现社保卡“人手一卡”。
3.全面落实建档立卡贫困人口医保待遇。加大监管力度，督促定点医疗机构严格按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准，合理进行检查、用药、诊疗，减少目录外自付费用支出，有效降低了农村贫困人口自负合规医疗费用。2019年，全市建档立卡贫困人口住院患者全部按规定享受了基本医疗、大病保险和医疗救助倾斜政策，三重保障后平均报销比例为86.05%，高于省上规定标准1.05个百分点。门诊慢特病平均报销比例为76.57%。
4.强力推进医保扶贫领域政策宣传。一是全市印制《张掖市城乡居民基本医疗保险政策问答》《张掖市医保扶贫政策25问》《张掖市医保扶贫明白卡》25万余份，送医保政策进村入户。二是通过门户网站等媒体发布医保相关信息165篇，引导群众合理有序就医。在562个定点医疗机构、637个定点零售药店、79个公共场所滚动播放医保扶贫政策动漫视频、音频材料，提高群众政策知晓率。三是组成宣传队进村入户，面对面给群众解疑释惑,点对点接受群众的问题反映，让医保扶贫政策深入人心。
(二)围绕保障医保基金安全，打好“打击欺诈骗保专项整治”攻坚战。
医保基金被称为是“救命钱”。国家每年投入大量的财政资金进行支持，目的就是让老百姓看得起病、住得起院，不断增强广大人民群众获得感和幸福感。欺诈骗保行为公然损害群众利益，严重抹黑党和政府的形象，人民群众对欺诈骗保行为更是深恶痛绝。党中央、国务院领导高度重视医保基金监管工作，多次作出批示指示，市、县区医保局组建以来，始终将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要任务，狠抓落实不放松。一是会同卫生健康、公安、市场监管等部门联合制定《张掖市打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度》，联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，采取飞行检查、数据分析、现场检查、病历评审等方式整顿规范医保基金运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。二是启动国家医保基金监管方式创新试点工作，市政府印发《张掖市医疗保障基金监管方式创新试点实施方案》，积极引入第三方力量参与基金监管，完善购买服务制度，建立健全常态审核、智能筛查、财务审计、业务托管、绩效考核五个机制，提升了监管的专业性和精准性。全市共查处定点医疗机构122家、定点零售药店324家，通报批评和警示约谈285家、限期整改63家，暂停协议96家，解除协议2家，挽回医保基金1069万元。三是组织开展全市“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，统一印制发放宣传海报、折页，集中宣传解读医疗保障法律法规和政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识。同时，坚持把医保基金监管列入平安张掖建设、扫黑除恶斗争和作风建设“小微权力”清单化管理。联合市财政局制定《张掖市欺诈骗取医疗保障基金投诉举报奖励实施细则》，促进群众和社会各方积极参与监督，构建严密的监督网。
二、围绕主线，完善“六项”机制
以实现医疗保障制度可持续发展为目标，从市情出发，遵循客观规律，适应全市经济社会发展水平，坚持实事求是，尽力而为、量力而行，依法依规、科学决策，保障绩效不断提高，人民群众基本医疗保障权益更加公平适度。
(一)城乡居民医保实现“六统一”。提请市政府印发《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》，实现了城乡居民基本医疗保险“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”。联合市财政局制定《张掖市城乡居民基本医疗保险基金管理办法》，进一步规范居民医保基金管理，保障基金稳健运行。
(二)合并实施生育保险和职工医保。提请市政府印发《张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》。两险合并实施后，基金共济能力进一步提升，待遇保障能力进一步增强。一是用人单位和职工缴费费率不变。二是明确参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限达到25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，减轻了企业的负担。三是增发了生育津贴和产前检查定额补助费。四是增加门诊流产、宫内节育器放置或取出等计划生育报销项目。五是明确因保胎、妊娠期糖尿病和高血压等住院未生产费用报销政策。
(三)夯实医疗救助兜底基础。认真开展惠民惠农财政补贴资金“一卡通”管理问题专项治理，对参保资助资金逐项、逐笔、逐人、逐卡全面清理，确保参保资助资金精准发放，惠民政策有效落实。对最低生活保障家庭成员和建档立卡贫困人口医疗费用，经基本医疗、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，按70%的比例给予救助；患有国家明确的25种重特大疾病的医疗费用，经基本医疗、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，按80%的比例给予救助；特困供养人员医疗费用，经基本医疗、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分，按90%的比例给予救助。
(四)完善“两病”门诊用药保障工作。联合市财政局、卫生健康委、市场监管局印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》，将参加城乡居民医保，需要长期门诊药物治疗的高血压、糖尿病“两病”患者，纳入医疗保障范围，切实减轻城乡居民“两病”门诊用药负担。2019年12月下旬“两病”保障工作启动后，全市已为42名申报“两病”患者报销门诊药费1424.59元。
(五)积极推进国家谈判药品落地见效。制定《关于进一步推进国家谈判药品有关政策落地实施的通知》，在及时下调部分国家谈判药品支付标准外，从建立“定医疗机构、定责任医师、定零售药店”管理制度、完善医保信息系统、优化鉴定和备案流程、强化监督检查等方面进行优化和明确，实现国家谈判药品管理制度化、流程清晰化，确保了政府惠民政策真正惠及百姓。2019年9月以来，全市已备案使用国家谈判药品177人，医保报销26.63万元。
(六)持续健全以市场为主导的药品价格形成机制。一是联合卫生健康、市场监管、财政等8部门印发了《张掖市落实国家组织药品集中带量采购和使用工作方案》，全面推动药品带量采购，全市公立医疗机构签订四方合同177份，以首批使用25个品种用量测算，全年可减少药品费用1100多万元，与带量采购前相比价格最高降幅达96%，切实降低了群众用药负担。二是推动定点公立医疗机构落实全省体外诊断试剂阳光采购和中药饮片网上采购政策，省内谈判采购入围的23种中药饮片加成率由25%降至20%。三是按照拉开市、县区、乡镇三级价差的原则，2019年新增的32项医疗服务项目价格每级下浮15%。
四、优化服务，增强“七项”举措
按照纪委监委在“不忘初心、牢记使命”主题教育中专项整治漠视侵害群众利益问题的有关要求，认真开展医疗保障领域行风问题专项整治，出台《张掖市医疗保障系统窗口服务规范》《张掖市医疗保障系统窗口工作人员考核办法》《张掖市医疗保障系统公共服务大厅现场值守制度》和《张掖市推进医疗保障经办服务综合柜员制指导意见》，持续推进医疗保障系统行风建设，通过提供优质、便捷、高效的医疗保障服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。一是对本部门医疗保障政务服务事项进行全面梳理，严格按照“放管服”要求进行优化精简，制定本部门权责清单15项，规范政务服务行为。二是完善异地就医直接结算管理制度，简化备案、承诺补充、便捷服务、统一结算，有效解决异地就医垫资大、报销周期长等问题。2019年，全市异地就医备案21232人次，医保直接结算报销7556万元。三是推进生育保险市内异地结算，证明材料由10项减少到3项，从源头上清除无谓证明。四是优化异地安置参保人员个人账户提现业务，解决了个人账户提现不方便、多跑路的问题。五是指导定点医疗机构设立便民门诊服务，进一步方便门诊慢特病参保患者就医用药。六是采取参保患者承诺和事后核查方式，解决丢失医疗费票据群众报销难题。七是及时纠正部分定点零售药店反映过去限制非药品经营范围问题，按药品和非药品分类管理进行规范和监管。
过去的一年，医保人经历了组建之初的艰辛拼搏，付出了凝聚奋进的辛勤汗水。2020年，我们把学深学透习近平新时代中国特色社会主义思想作为重大政治责任和长期政治任务，深入学习贯彻习近平总书记最新重要讲话精神，着力巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，同心协力、攻坚克难，不断加快中国特色高质量医保制度体系建设，让人民获得更加公平可及、系统连续、持久可靠的健康保障服务，在“两个一百年”奋斗目标的历史交汇点上创造新的更大的成绩!
最后，恳请广大新闻媒体朋友及社会各界一如既往地关注、关心医疗保障工作。感谢媒体朋友们的辛勤工作和积极参与！
主持人：感谢贾局长的介绍，下面开始提问，请记者朋友在提问前通报所在新闻机构。
张掖市医保局待遇保障科科长 陈燕
1.每日甘肃网：请问陈科长，城乡居民医保个人账户取消后是否会降低医保？职工的个人账户取消吗？
陈燕：您提的这个问题正是近期社会普遍比较关心的一个问题。根据国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民医疗保障工作的通知》要求，实行个人账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡。
城乡居民医保个人账户取消后不会降低医保待遇。从2020年元月开始停止执行原门诊个人账户管理模式，向门诊统筹平稳过渡。参保居民普通门诊年度个人最高支付限额为每人每年80元，报销比例为70%，不设门诊日诊疗报销封顶额度。
近期，社会传播“城乡居民个人账户余额未使用完将会清零”的错误言论，在社会上造成了不良影响。我市城乡居民2020年之前的医保个人账户余额不会清零，原个人账户结余额将会分摊到2020年至2025年门诊最高支付限额。
职工医保个人账户这一政策是国家明确的制度设置，《关于做好2019年城乡居民医疗保障工作的通知》中提到的“取消个人账户”是指取消“城乡居民医保个人账户”，不是指取消“职工医保个人账户”，职工医保个人账户不会取消。
2.甘肃日报：请问陈科长，城乡居民高血压、糖尿病门诊保障政策实施以来，老百姓申报“两病”的程序复杂吗？“两病”患者享受哪些具体报销政策？老百姓关心的带药量问题是如何规定的？
陈燕：城乡居民申报“两病”的程序并不复杂。
老百姓经乡镇卫生院、社区卫生服务中心确诊，或持县级及以上定点医疗机构的诊断证明、检验检查和治疗方案等资料，在居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心或村卫生室、社区服务站进行申报，经医保经办机构抽调专家审核认定后，即可在本人申报“两病”的机构就医购药，发生的门诊药品费用实行即时结算，患者个人只需支付按规定应由个人负担的部分。
“两病”患者使用全省统一的《高血压、糖尿病门诊用药专项保障用药目录》的药品费用，不设起付线，支付比例为50%。一个结算年度内，高血压、糖尿病患者发生的门诊用药费用，医保基金最高支付限额分别为200元、400元，同时合并高血压和糖尿病的年度支付限额为500元。
关于带药量的问题，政策规定对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的“两病”参保患者，一次处方量可以延长至30—60天，原则上在一次处方药量使用完毕之前不能重复开药，重复开药是不予报销的。
3.张掖日报：请问陈科长，生育保险与职工基本医疗保险合并实施后是否就意味着生育保险取消了?老百姓能得哪些实惠呢？
陈燕：两险合并实施后生育保险没有取消。从实施层面上看，一是征缴方面按照两项保险合并后的费率征缴，用人单位按照本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳，在职职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。二是基金方面虽然不再单列生育保险基金收入，但是在职工基本医保统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目；三是待遇保障方面增加了发放生育津贴，按照参保女职工月平均缴费工资除以30再乘以产假或计划生育手术休假天数计发生育津贴。这里需要注意的是生育津贴是享受生育津贴产假休假期间工资的替代，生育津贴与产假工资不重复享受。还增加了产前检查费报销项目，生育女职工产前检查费可报销1300元，配偶无就业单位的参保单位男职工享受定额补助费的50%。同时，规范了计划生育项目和保胎等项目费用的报销政策。
从我市实际情况来看，合并实施后，使很多原来只参加医疗保险但未参加生育保险的单位现在同步参加两项保险，更多的女职工将会享受到合并实施带来的好处，同时，也在很大程度上减轻了企业负担。
张掖市医保局监督执法和基金监管科科长 保长业
4.甘肃经济日报：请问保科长，医保基金事关人民群众切身利益，定点医疗机构、零售药店哪些行为属于欺诈骗保行为？群众发现这些行为如何举报？
保长业：定点医疗机构的欺诈骗保行为主要有：一是虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；二是为参保人员提供虚假发票；三是将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围；四是为不属于医保范围的人员办理医保待遇；五是空床、挂床住院；六是串换药品、耗材、物品、诊疗项目。
定点零售药店的欺诈骗保行为主要有：一是协助参保人员套取现金；二是出售营养保健品、化妆品、生活用品等非药品，用社保卡结算；三是串换药品、医用耗材或串换非药品；四是为非定点零售药店提供刷卡记账服务；五是为参保人员提供虚假发票。
群众发现欺诈骗保行为，可以通过网络、电话等渠道进行举报，也可直接到市、县区医保局举报。我们在中国张掖门户网站、定点医药机构张贴的打击欺诈骗保宣传海报上公布了国家、省、市、县医保部门举报电话。我们对举报人信息严格保密，举报一经查证属实，举报人还可以拿到最高不超过10万元的奖励金额。
5.甘肃经济日报：请问贾局长，异地如何就医直接结算？
贾玉柱：已参加城镇职工、城乡居民医保人员，凡符合下列情况之一的，并在参保地医保经办机构办理了备案手续的，可异地就医直接结算：一是异地安置退休人员，指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。二是异地长期居住人员：指在异地居住生活且办理了居住证的人员。三是常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作或在外务工、创业就业人员。四是异地转诊转院人员：指符合参保地转诊转院规定的人员。
异地就医人员直接结算的住院医疗费用，基本医保药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围等执行就医地规定，医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等执行参保地政策。
目前异地就医直接结算暂时不支持在药店购药、医院门诊时进行刷卡直接结算。为了方便异地安置人员在门诊就医和购药，经本人申请，可以将个人账户资金划转个人，供门诊就医、购药时使用。
6.张掖市广播电视台：请问保科长，国家医保局把我市确定为基金监管方式创新试点市以来，取得了成效那些成效？
保长业：通过近一年的努力，我市在基金监管方面做了积极探索和实践，取得了四个方面成效：一是监管制度从缺到有，体制机制日趋完善。制定出台《关于加强医疗保障基金监管的意见》《关于推进医保基金“双随机一公开”监管工作的实施方案》《张掖市基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》等规章制度，使基金监管机制更趋完善、基础更加夯实。二是监管队伍从弱到强，监管能力不断提升。面对“新店”开张、医保队伍人员缺少和能力不足的问题，从加强协调人员转隶、壮大监管队伍、强化业务培训、组织外出学习等方面入手，不断提升干部队伍素质，使监管队伍由弱变强、监管能力持续强化。三是监管理念从旧到新，监管方式变“堵”为“疏”。坚持正面引导，“宽”“严”相济、变“堵”为“疏”，加大政策宣传力度，指导定点医药机构加强内控，全市10个定点医疗机构主动自查自纠，退回违规基金共21.69万元，为定点医疗机构合理合规使用医保基金开了好头、引领了好风气。四是监管手段从少到多，方式创新初见成效。通过组织市级医疗专家督导检查、配合飞行检查、委托第三方专业机构全覆盖审核、抽调县区精兵强交叉检查等多种方式，强化基金运行的“事前”“事中”“事后”监管，实现了监管无死角、无漏洞。
主持人：记者提问环节就到这里，张掖市医疗保障事业发展情况新闻发布会到此结束。再次感谢今天的发布嘉宾，感谢各位媒体朋友，医疗保障事业关系到群众切身利益，是群众普遍关心的问题，希望媒体界的朋友加大对我市医疗保障事业发展情况的宣传报道，谢谢大家！
